РЕХАБИЛИТАЦИЈА

РЕХАБИЛИТАЦИЈА ЛАРИНГЕКТОМИСАНИХ ПАЦИЈЕНАТА

 

 

Увод

          Када говоримо о рехабилитацији ларингектомисаних пацијената, обично подразумевамо рехабилитацију гласа и говора. То је само делимично тачно, зато што се ради о рехабилитацији целокупне личности до максимално могућег успостављања преморбидних психофизичких, социјалних и радних капацитета. У том светлу, једнако је важна психосоцијална рехабилитација, као и и рехабилитација акта гутања, ефикасног искашљавања односно спречавања аспирације, оптималне технике дисања, оспособљавања чула мириса и укуса, адекватне покретљивости врата,  као и неких других физиолошких активности у смислу напињања, а које су компромитоване услед одсуства ослонца у нивоу глотиса.

          Када расправљамо о рехабилитацији ларингектомисаних пацијената, обично се мисли на пацијенте којима је урађена тотална ларингектомија. То је само делимично тачно, јер појам парцијалне реконструктивне хирургије ларинкса у себи такође садржи реч ларингектомија. Нема ваљаног разлога зашто пацијенти са парцијалном ларингектомијом не би учествовали у интензивној фонијатријској рехабилитацији, равноправно уз пацијенте са тоталном ларингектомијом. Утолико пре када знамо да глас и говор, па и гутање и искашљавање,  не тако ретко могу бити израженије компромитовани после парцијалне , него после тоталне ларингектомије.

          Коначно, пацијенти којима из неког разлога није урађена операција , него су лечени хеморадиотерапијом, неоправдано су изостављени из фокуса рехабилитације, иако је и овде урађена једна врста ларингектомије, коју можемо назвати безконтактна ларингектомија. Утолико пре када знамо колико постирадијационе промене на слузници и меким ткивима утичу на квалитет гласа и говора, гутања и адекватног искашљавања.

          Шта тек рећи за пацијенте којима је, поред ларингектомије урађена опсежна дисекција врата, или чак после свега тога и додатна радиохемотерапија.

          У сваком случају, у рехабилитацији гласа и говора после тоталне ларингектомије користимо неколико поступака. Интензивна фонијатријска рехабилитација, позната и као вокална терапија, у нашим условима, доводи до успеха код 84 %  свих пацијената којима је урађена тотална ларингектомија. Уколико пацијент не успе да овлада езофагусним гласом и говором, долази у обзир употреба алтернативних метода. Све до осамдесетих година прошлог века  једина опција била је употреба електричног помагала, такозваног електроларинкса, негде се може наћи и израз  простетички артефицијални осцилатор. Обзиром да добијени тон личи на глас робота, као и то да је потребно ангажовање једне руке, како би се апарат држао приљубљен уз мека ткива врата, постојала је тенденција проналажења неког новог решења. Већ 1979. год. су Сингер и Блом пласирали једносмерну силиконску вокалну протезу кроз артефицијалну трахеоезофагусну фистулу. Последњих 30 година обележио је убрзани технолошки напредак у усавршавању ове методе, тако да се данас у англооамеричкој зони утицаја ова метода сматра златним стандардом  .

          У домену побољшања гласа и говора после парцијалне ларингектомије до сада није пружена задовољавајућа алтернатива интензивној фонијатријској рехабилитацији. Хируршки поступци, посебно на пољу аугментационих техника и хирургије ларинксног скелета, буде наду, али уз резерву према квалитету онколошке процене евентуалног рецидива.

          У рехабилитацији гласа и говора у будућности се може очекивати све веће учешће дигиталне технологије, већ сада су прилично успешни такозвани „текст у говор“ системи, а развија се и програм формирања звучног сигнала на основу регистровања можданих активности.

          Истовремено, достигнућа примене матичних ћелија и роботске хирургије остављају хируршки поступак као поуздано решење, поготово у светлу све присутније могућности трансплантације ларинкса (Слика 1а и  1б ).

Коначно, можда ни у једној другој медицинској грани није тако веродостојно доказано преимућство можданих функција као што је то у фонијатрији. Чак и за људе који су цео радни век провели на пословима рехабилитације ларингектомисаних пацијената, тренутак када такав пацијент проговори увек носи извесну дозу узбуђења и осећаја да се ради о чудноватом феномену. Чињеница да пацијент без гркљана може да говори, најбољи је доказ да је главни орган гласа и говора централни нервни систем. Мозак препознаје новонасталу ситуацију и модификује функцију преосталих ткива и органа. То се код неких пацијената дешава чак и спонтано, када помоћ рехабилитационог тима уопште није потребна. 

 

 

Историјат

          1859. Чермак је описао случај младе девојке са потпуном ларинксном стенозом, која је успела да усвоји раумљив говор, усмеривши ваздушну струју из каниле према корену језика употребом такозваног вештачког ларинкса

          Када је Билрот извео прву ларингектомију због карцинома ларинкса 1873. , примењен је уређај за рехабилитацију гласа који је конструисао Билротов ученик Гусенбауер. То је била двострука канила чији је горњи крак пласиран у фарингостому. Тај горњи крак је поседовао вентил на доњем делу ради превенције аспирације. Током акта гутања, корен језика би притиснуо вентил и затворио  лумен. Тај први апарат пласиран је 21-ог постоперативног дана и служио је не само за рестаурацију гласа него и за превенцију аспирације саливе кроз трахеофарингостому

          Италијански хирург Касели такође је применио апарат за говор 1879., који је његова пацијенткиња користила следећих 40 година.   

 

Езофагусни глас

          Неки пацијенти су имали сопствено искуство успостављања новог говора без употребе помагала. Такозвани „езофагусни глас“ описан је чак и у случајевима који не подразумевају потпуну опструкцију ларинкса, када се још није претпостављало да је то могуће и после ларингектомије.

          Први објављен податак о езофагусном гласу после ларингектомије био је 1861. од стране Лајинкса.

          1896. Штерк је објавио извештaј о већој серији пацијената који су успешно савладали езофагусни глас после ларингектомије, уз закључак да „ларинксна протеза“ није неопходна.

          1909. Гуцман је претпоставио да се звучне вибрације стварају у једњаку и образима.

          Земан је наставио да изучава феномен езофагусног гласа. Он је место у неофаринксу које замењује гласнице назвао „фарингоезофагусни сегмент „ или „ псеудоглотис“, радиолошки је приказао вибрације у том нивоу. Као резултат његових чланака у периоду од 1922. до 1926. , уз добре резултате нехируршких метода рехабилитације гласа, овај приступ остао је доминантан од 1930. до 1980. Земан је на следећи начин писао о другим вештачким средствима : „Употреба вештачког ларинкса припада прошлости. Применити данас такво средство представља корак уназад, такав поступак не може имати подршку у напретку савремене фонијатрије.“ Овај приступ још увек има великог утицаја на став већине фонијатара. Без обзира на то, чињеница је да један број ларингектомисаних пацијената не успева да овлада езофагусним гласом и говором.

         

Хирургија

          Хируршки поступци подразумевали су креирање слузокожних или кожних фистула које би пропуштале ваздух из плућа у ждрело. Немогуће је набројати све примењене технике, поготово што су неке од њих већ одбачене. Особине идеалне фистуле су стабилност ( без тенденције ка стенози или спонтаном затварању) , довољан капацитет пропустивости ваздуха, превенција аспирације пљувачке у дисајни пут, редовно одржавање и повремена замена имплантиране протезе, једноставнoст током  употребе и безбедност. 1932. Гуцман је креирао фистулу између трахеје и хипофаринкса помоћу дијатермије.

          После неколико нових метода формирања фистула које нису имале ширу примену ( Конли 1958., Асаи 1960., Стафијери 1970, Тауб и Спиро 1972.) , појавила се  идеја о малој имплантабилној протези. Као пионир помиње се пољски аутор, Мозолевски, 1972. , чији је изум имао све елементе данашњих протеза. Из неког разлога овај подухват остао је не толико запажен као откриће Сингера и Блума 1979. , који су пласирали протезу, као секундарни поступак,  кроз фистулу начињену између задњег зида трахеје и једњака. У почетку је протеза морала да се мења и чисти свака 3- 4 дана, а због честих аспирација у трахеобронхално стабло, у протезу је уграђиван материјал који би био видљив под РТГ зрацима. Убрзо су уследиле, до данашњих дана, бројне модификације, како у смислу дизајна протезе, тако и у смислу лакшег одржавања, дужег трајања, олакшане инсерције и мењања. У међувремену се развио и концепт примарне инсерције, интраоперативно.

          Развојем онкохируршке технике, покушава се такозваном скоро тоталном ларингектомијом, као и крикохиоидоепиглотопексијом, да се избегне трајна трахеостома, уз очување прихватљивог гласа и нормални акт гутања.

         

Електроларинкс

          Трећи концепт припада употреби механичких генератора акустичких вибрација. Углавном по типу пнеуматских генератора, те спољашњих и унутрашњих електричних генератора. Први пнеуматски апарат описао је Штерк 1887. Апарат је једним крајем пласиран у трахеостому,  а другим у уста. Пнеуматски апарати су се показали корисним у поступку учења езофагусног гласа и говора. Глук је експериментисао са различитим електричним уређајима који производе акустичке вибрације као замену за основну фреквенцију гласа, што је публиковао у бројним чланцима од почетка двадесетог века.

          Некад је акустички генератор био имплантиран у зубну протезу или је звук из фонографа усмераван у нос и усну шупљину. Електроларинкс је у комерцијалној употреби од 1930., у почетку примењен у усној шупљини, а касније споља на врату. Данас се користе углавном код пацијената који нису савладали езофагусни глас и говор или из неког разлога не толеришу вокалну протезу. Последњих неколико година, технолошки развој опет је актуелизовао примену денталних импланта. Бежичном командом, дентално имплантиран апарат, такозвани „Ултраглас“ ,  је у могућности да модулира фреквенцу и интензитет добијеног гласа и говора (1).

 

Преглед литературе

          Дефинитивно је наступило време холистичког приступа у рехабилитацији. У циљу што успешније рехабилитације пресудан је адекватан преоперативни приступ. ТНМ класификација више није довољна. Једнако су важни и прецизни подаци о онкотипу, екстракапсуларном продору, микрометастазама, молекуларним биомаркерима. Посебно је важан податак о коморбидитетима. Неопходна је класификација пацијента а нe тумора (2).

          Рехабилитација обухвата целокупно пацијентово окружење. Оваква тешка болест једног члана породице јединствена је прилика да сви у породици напусте штетне навике, за које је апсолутно доказана узрочно последична повезаност са раком гркљана (3).

         

          Још увек није пронађена савршена протеза. Један од фактора који одвраћају пацијенте, али и лекаре, од шире употребе вокалне протезе јесте учесталост замене. Искуство је показало да просечно 3 месеца треба да прође да би наступила инсуфицијенција валвуле, са пропуштањем пљувачке и таложења биофилма на силиконском материјалу, што је индикација за замену протезе. Уколико је потреба за заменом чешћа, могући узрочни фактор су постирадијационе промене и рефлуксна болест (4).

          Трајност вокалне протезе је варијабилна, али се већина аутора слаже да је то 3 – 5 месеци. Главни проблем је инсуфицијенција вентилног механизма, продор течности кроз протезу у трахеју, као и опструкција и продор течности поред протезе, као и формирање гранулација око протезе. Све као последица стварања такозваног биофилма, односно адхезије гљивица и бактерија на силиконски материјал. Некада је узрок и дислокација протезе, чешће у једњак него у трахеју. Рачуна се да су фаворизијући фактори за настанак ових компликација радиотерапија и извесне хигијенско дијететске навике(5).

          Уколико се поставља питање да ли се бољи ефекат употребом вокалне протезе постиже примарном ( у истом акту ) или секундарном, одложеном  инсерцијом ( 3 месеца после операције или радиотерапије), занимљиви су резултати добијени анкетом у којој је примењен Харисон- Робилард- Шулцов упитник. Пацијент одговара на постављена питања, где се успешном рехабилитацијом сматра  скор од 11 и више поена. И поред тога што није забележена статистички значајна разлика, углавном се препоручује примарна инсерција, обзиром да се на тај начин избегава додатна хируршка траума, а раније успостављање гласа и говора има важан психолошки значај (6).

          Уколико употреба вокалне протезе буде успешна код 82% пацијената, резултат се сматра задовољавајућим, чак и када се користи  савремена протеза, која укључује аутоматски систем загревања, влажења и прочишћавања ваздуха, а руке су слободне. Узроци неуспеха су неуролошки и психолошки статус пацијента, недовољна мотивисаност, рецидив , гранулације и опструкција фистуле. Могућа компликација је перистомална некроза са формирањем велике трахеоезофагусне фистуле. Један од проблема може бити негативан притисак у једњаку који се ствара током гутања или дубоког дисања. Последично увлачење валвуларног вентила и продор течности решен је уметањем магнета. Проблем микотичне инвазије решен је употребом флуоропластичног материјала (сличан тефлону) . Гранулације се решавају ласер евапорацијом. Проширење фистуле се решава ињекцијом колагена или других ресорптивних или нересорптивних материјала ( аутологно масно ткиво, хијалуронска киселина и сл. ) у зид фистуле (7).

Након дефинитивног одстрањења протезе, трахеоезофагусна фистула спонтано се затвара после неколико дана. У 10% пацијената то није случај, углавном услед повећаних димензија фистуле, са нежељеним продором саливе и хране (8).

Најчешћи узрок за превремену замену протезе јесте секреција

кроз протезу, ређе се ради о секрецији око протезе, односно проблемима у вези са настанком фистуле, гранулацијама и инфекцијом. У прва 3 месеца протеза је функционална код 67% пацијената, у првих 6 месеци код 52%, а у првих 12 месеци код 29% пацијената. Разлози за превремену замену леже у дијететским навикама, употреби антимикотика, редовном чишћењу, контроли рефлукса, што се тиче фактора пацијента. Фактор третмана јесте претходна радиотерапија, као и редовност контролних прегледа. Не  треба искључити ни социоекономски фактор, као и дизајн саме протезе( 9).

          Код парцијалне ларингектомије важан фактор за успешност рехабилитације је врста операције и евентуална постоперативна радиотерапија.  Почетком седамдесетих година прошлог века, захваљујући тандему Стронг- Јако, уведена је ендоскопска ласер ресекција Т1 карцинома ларинкса. Већ данас у индикације су укључени и Т2 и супраглостисни карцином. Постоперативна радиотерапија и супраглотисна локализација  битно утичу на лошији постоперативни квалитет комуникације и акта гутања (10).

          У дијапазону парцијалних ларингектомија основни принцип јесте очување неких структура, у крајњем случају бар крикоидне хрскавице и једног атритеноида. У тако насталом постоперативном сужењу, вибрације слузнице на неком нивоу стварају суптитуциони глас. Главна карактеристика овако насталог гласа јесте скраћење максималног времена фонације (11).

          Проблем непосредне постоперативне исхране прилично је контроверзан. Уобичајена пракса јесте примена назогастричне сонде  у првој постоперативној недељи. Главни разлог за то јесте претпоставка да би прерани орални унос хране и течности компромитовао хируршко поље што би могло довести до развоја фарингокутане фистуле. С друге стране, како објаснити чињеницу да фаринкс никада није у стању мировања, јер пацијент непрестано свакодневно гута своју пљувачку, а неки аутори чак тврде да назогастрична сонда својим присуством представља главни проблем за нормално зарастање. С тим у вези елегантно решење је сонда пласирана кроз артефицијалну трахеоезофагусну фистулу постављену у склопу примарне вокалне протезе (12).

          Проблем аспирације је посебно изражен после субтоталне ларингектомије. Понуђено је неколико решења, углавном хируршких, као што је ласер, а ефикасне су и ињекционе методе. Недостатак је што ови поступци могу смањити фонаторну способност формираног валвуларног шанта (13).

          Интензивну фонијатријску рехабилитацију треба изводити у условима мултидисциплинарног тима, где незаобилазну улогу има и физиотерапеут, односно специјалиста физикалне медицине (14).

           У процени степена и врсте поремећаја акта гутања, као и у оцени успешности рехабилитације, последњих десетак година кључну улогу игра фибероптичка ендоскопска процена акта гутања (15).

          Не тако ретко, у процени степена нарушености способности комуникације после примењене терапије, глас и говор се не посматрају одвојено, а још ређе се у објективној оцени квалитета гласа и/ или говора, региструје преоперативни статус. Чини се да је тек у последњој деценији заживео став о томе да органска и функционална презервација нису синоними. У сваком случају неопходна је мултидимензионална објективна анализа (16).

          Посебно неповољну прогнозу, уз повећан ризик од настанка компликација, као и продужен период рехабилитације, имају пацијенти којима је урађена тотална фаринголарингектомија. Уколико преживе, ови пацијенти ипак имају изгледа за адекватну комуникацију и задовољавајући акт гутања. На групи од 58 пацијената, рехабилитација гласа и говора  је била неуспешна код три пацијента (5%), преосталих 55 пацијената је било успешно, од тога 52% помоћу електроларинкса, а 48% помоћу вокалне протезе. За рехабилитацију акта гутања, која почиње просечно од осамнаестог дана,  било је потребно просечно 64 дана. Успех је постигнут код 53 пацијента (17).

          Као добри прогностички показатељи успешности лечења у негативном смислу наводе се старост пацијента и алкохолизам (18).

                   

          Радиотерапија као метод лечења показала се одличним решењем у смислу чувања анатомског интегритета органа. Негативан ефекат огледа се у смислу нарушавања функције. Услед оштећења слузнице, смањен је сензибилитет, тако да је нарушен акт гутања јер недостају повратне информације из ларинксних рецептора. Додатни фактор за овакву ситуацију јесте инфламација слузнице и мишића ларинкса, фиброза и смањено лучење пљувачке. На сву срећу, већина ових промена се повлачи после 12 месеци (19).

         

          Проблем о којем се мање говори је чињеница да и најуспешније рехабилитован глас и говор још увек се разликује од нормалног, поготово код жена. Пацијенти имају проблем у контакту са родбином и пријатељима, поготово у бучној средини. Не треба занемарити и фактор анксиозности и депресије, као узрок али и као последицу незадовољавајућег квалитета комуникације. Посебно је изражена стигматизација због трахеостоме. Поред професионалног индивидуалног психолошког третмана, успешно делује и учешће у групној терапији, као и активно учествовање у Удружењу ларингектомисаних пацијената (20).

                   Психијатријски поремећај је дијагностикован код 17,3% пацијената са парцијалном и 22,2 % пацијената са тоталном ларингектомијом. Чини се да је потреба за психосоцијалном рехабилитацијом код пацијената са парцијалном ларингектомијом донекле занемарена у односу на пацијенте са тоталном ларингектомијом ( 21 ).

          Поступак са пацијентима са тоталном ларингектомијом се унапређује. Почетком трећег миленијума конструисан је план на три колосека; брига, информација и сарадња. Социјалном мобилизацијом подстичу се чланови пацијентове породице, побољшава се свакодневни осећај квалитета живота. У будућности нагласак је на : -уклањању изложености токсичним материјама, првенствено дувану и алкохолу, - скринингу и раном откривању , - унапређењу поступка са ларингектомисаним пацијентом ( 22 ).

         

          Код сваког пацијента који је после тоталне ларингектомије имао адјувантну радиотерапију , постоји ризик од развоја стенозе трахеостоме. Најважнији доприносећи фактор јесте шећерна болест и инфекција трахеостоме као последица. Интересантно је да је код 79% пацијената , трахеална стеноза формирана у првих 12 месеци, односно у периоду сазревања ожиљка. Због тога је важна редовна контрола гликемије код ових пацијената (23).

          Савремени третман карцинома главе и врата је мултидисциплинарни, обухвата неку комбинацију хирургије, радиотерапије, хемотерапије и / или биолошке терапије. Добро познати споредни ефекти су ксеростомија, остеорадионекроза, тризмус, губитак осећаја укуса, слабљење мишићног тонуса, поремећај гутања

( у широком распону од осећаја глобуса до фаталне аспирације) и поремећај гласа. Ефекат радиотерапије зависи од примљене дозе,у последње време технологија је напредовала, увођењем линеарних акцелератора, бетатрона и кобалт технике. Тренутно се користи спирални ЦТ (ЦТ симулатор) са софтверским планирањем, такође се поклања пажња  употреби радиопротектора који подижу отпорност здравог ткива, све у циљу смањења токсичних ефеката. Тако, например, нове шеме фракционисања доза смањују дозу апсорпције у околном нормалном ткиву. Конкомитантна примена хемотерапије побољшава ефикасност лечења, али истовремено повећава учесталост и озбиљност споредних ефеката. Кумулативно токсично дејство на слузницу је значајан проблем, што може изазвати сталну дисфагију услед стенозе (механичке опструкције), и друге сметње проласку болуса. Дисфагија после хеморадиотерапије је комплексан и мултифакторијалан проблем и повезана је са редукованом епиглотисном инверзијом, одложеним почетком гутања, некоординисаном пропулзијом, слабошћу или незадовољавајућом оклузијом глотиса, некомплетним отварањем горњег езофагусног сфинктера, недовољном покретљивосшћу базе језика ка назад што смањује контакт са задњим зидом ждрела (недовољна пропулзија). Штавише, сензорна функција и аферентни рефлекси су значајно редуковани. То води ретенцији у пириформним синусима и у валекулама и повећаном ризику прандијалне и постпрандијалне аспирације. Једно од могућих објашњења зашто долази до неуропатије и поремећаја гутања након радиотерапије јесте да услед радијацијом изазване хипоксије наступа оштећење нервних влакана у смислу повећања густине микротубула и акумулације микрофиламената. Додатни фактори су  смањење прокрвљености услед оштећења крвних судова, фиброзе ендотела и отока међућелијског ткива. Промене у мишићима се огледају у  смањењу броја мишићних влакана, смањењу њихове дебљине, услед крвављења у ткиву, као и коагулационе некрозе и фиброзе. Вероватно улогу игра и потхрањеност пацијента, оштећење микроциркулације изазвано дуваном, високим притиском или дијабетесом (24)

Приликом употребе такозваних упитника у којима се пацијенти изјашњавају о томе како болест и лечење утиче на квалитет живота, треба имати у виду да се нека нежељена дејства јављају тек 2 године после, чак неке компликације после радиохемотерапије могу настати и после 5 година. Такође треба мислити и на будући развој како технологије тако и пацијентовог схватања физичког, социјалног, функционалног, психоемоционалног хендикепа, баш као и поремећаја гутања, жвакања, гласа и говора, продукције пљувачке и слично (25). Мало је истраживања на тему преоперативног очекивања од стране пацијента. Пацијентове жеље и очекивања у смислу постоперативног начина живота и разних социјалних аспеката такође могу бити предмет анализе (26). 

Приближно 150 кубних метара ваздуха буде удахнуто кроз нос током 24 часа. Пре уласка у плућа, тај ваздух има  подешен притисак, запремину, влажност, топлоту и чистоћу. Све то је омогућено одговарајућим прилагођавањем васкуларизације, инервације носне слузнице, њеним жлездама и мукоцилијарном систему. Прочишћавање ваздуха у носу се одвија у две фазе, у првој фази партикуле веће од 3 микрометра задржавају се у предњим деловима носа захваљујући носној валвули и пприсуству длачица у носном вестибулуму. У другој фази честице мање од 3 микрометра а веће од 0,5, лепе се за слуз у носу, док оне мање од 0,5 микрометара могу доспети до доњих дисајних путева (27).

Употребом  такозваних овлаживача ваздуха, у дословном преводу измењивача влажности и топлоте, поред добро познатих бенефита, обезбеђује се и да губитак течности дисањем на трахеостому буде редукован за 250 до 300 мл дневно. Такође се редукује потреба за форсираним искашљавањем, с тим у вези и потреба за скраћењем даха, учесталим чишћењем трахеостоме, редукује се умор, поспаност, поремећај флуентности говора и психолошки аспект у смислу анксиозности и депресије (28).

Да би се постигао Валсалва ефекат потребан за дефекацију, неопходна је квалитетна глотисна оклузија. Код ларингектомисаних пацијената изостаје овај механизам, тако да је могућа функционална опстипација, о чему нема превише података у литератури. Проблем постоји у свим условима када је потребно напињање, као што је дизање терета и слично. Када говоримо о пражњењу црева, треба мислити и на уредан живот, адекватну исхрану и квалитетно жвакање (29) 

Последњих 20 година хируршко лечење раног карцинома ларинкса доживело је значајан помак од отворених хируршких техника према трансоралној ласерској хирургији. Поређење гласа након хируршког и радиотерапијског поступка није дало значајну разлику. Уколико рехабилитација гласа не да задовољавајући резултат, на располагању је неколико фонохируршких техника у циљу превазилажења инсуфицијенције глотисне оклузије, ексцизије евентуалних прираслица у предњој комисури и рестаурације фонације. Интензивна фонијатријска рехабилитација се подразумева у постоперативном поступку. Приближно 6 месеци је потребно за сазревање фиброзног ткива и формирање «неомембране». У будућности се може очекивати фонохируршка реконструкција недостајуће површне ламине проприје и тако успостављање нормалног циклуса вибрација. (30). Такозвана отворена хирургија ларинкса  има недостатке као што су: отварање тиреоидне хрскавице, постоперативни бол, оток и понекад поткожни емфизем, неопходност трахеотомије, продужење хоспитализације и лош квалитет гласа. Ендоскопска ласерска техника нуди неке предности- смањење трауматизма, непотребност трахеостоме, смањење крвављења, брз функционални опоравак (гутање и говор), скраћење хоспитализације и смањење трошкова (31). Код Т1а лезија квалитет гласа након ласер ресекције и радиотерапије је без разлике. Код Т1 б лезија  пацијенти третирани ласером имају веће оштећење гласа. Главни недостатак свих истраживања у циљу поређења резултата лечења ласерском хирургијом и радиотерапијом, јесте да се ради о ретроспективним студијама (32). 

 

Шта је потребно да ларингектомисани пацијент проговори ?

 

Први контакт 

 

          Најважнији је први контакт. Без увијања објаснити пацијенту да је пред њим не баш  кратак период лечења, који може имати за последицу поремећај, па и потпуни губитак способности адекватне комуникације.

          Тачка уласка у процес лечења и тачка изласка после завршеног лечења јесте Центар за лечење поремећаја комуникације. Ту пацијент налази ослонац од првог до последњег тренутка. Ауторитативним ставом целокупног тима пацијент мора бити уверен да ће моћи поново да говори. У ту сврху, пракса је показала, да реченица Ми смо вам први и последњи, изговорена у ведром тону, делује веома охрабрујуће. Ако је први контакт остварен у пријатној и опуштеној атмосфери са срдачним и поузданим особљем, припрема је успешно изведена.

          Незаобилазни део припремног поступка чини разговор пацијента са клиничким психологом, што треба извести првог дана по пријему у болницу или у току хоспитализације али свакако пре операције.

          Један од битних аспеката успешне припреме јесте активна и непрекидна борба за одвикавање од никотинске зависности. То подразумева посвећен и упоран рад тако да пацијент постепено увиђа сво зло по себе и околину, које дувански дим доноси.

          Посебно осетљив период представља време протекло од првог прегледа до момента саопштавања дефинитивне дијагнозе после учињене микроларингоскопије, биопсије и хистопатолошке анализе. То време је најбоље искористити у појачаном едукативном раду како у смислу кориговања дотадашњих штетних навика, тако и у смислу будућег понашања. У томе учествују и чланови породице или особе у које пацијент има највише поверења.

          Овакав приступ могуће је остварити само тимским радом (33) , где сви чланови тима зраче позитивном енергијом и храбре пацијента у сваком тренутку. Корисне су и прикладне брошуре, видео презентација и одговарајућа интернет платформа.

          Најделикатнији тренутак наступа када пацијенту саопштимо да је потврђена сумња и да је потребно даље лечење. Показало се најефикаснијим да се одмах пређе на разговор о могућности постоперативне рехабилитације и да се фокус премести на поновно овладавање говором. На овај начин пацијент и у оним најтежим тренуцима у данима непосредно после операције, носи у себи наду и има преко потребни ослонац за полазак на пут успешног опоравка.

          У том циљу необично је значајно да чланови рехабилитационог тима, на челу са клиничким психологом, посете пацијента у болесничкој соби и да му ставе до знања да чекају његов долазак ради започињања рехабилитације. Необично ефикасна је и посета од стране изабраних чланова Удружења ларингектомисаних пацијената.

          Нажалост, није ретко да се пацијент први пут јавља на рехабилитацију тек после операције, после контролног онколошког прегледа, или тек по завршетку радиохемотерапије, па чак и неколико година после завршеног специфичног онколошког лечења. Идеално време за почетак вокалне терапије јесте 1,5 до 2 месеца после завршеног лечења, али у принципу никад није касно почети са вежбама. Томе у прилог говори и свима добро позната чињеница да постоје пацијенти који су самостално и релативно спонтано овладали езофагусним гласом и говором.

          Уколико се пацијент први пут јави у периоду после операције, а пре радиохемотерапије, неопходно је пружити охрабрење, дати му корисне савете о могућим последицама планираног лечења, о акту гутања, о тоалети трахеостоме, уверити пацијента да га очекујемо чим прође 1,5 до 2 месеца од завршетка лечења. Није сувишно већ у овој фази научити пацијента неколико припремних маневара, како би почетак рехабилитације био што успешнији.

          У првом контакту је важно проценити степен мотивације пацијента и знати дозирати подршку, адекватну степену мотивације, што није увек у обрнуто пропорционалном односу.

          Пацијентима који не показују довољно висок ниво мотивације, посебно они који долазе са захтевом за издавање налога за електроларинкс што виде као једину могућност, неопходно је додатно ангажовање целог тима. Не постоји једноставније и јефтиније решење од природно успостављеног езофагусног гласа и говора, истовремено ради се о огромној уштеди за здравствени систем (34).

          У циљу подршке, изузетно ефикасном се показала презентација видео материјала, снимак пацијента који је успешно завршио рехабилитацију делује веома стимулативно. Избор датог модела прилагођавамо индивидуалним карактеристикама сваког пацијента.

          Примена савремене технологије омогућила је да пацијент путем визуелне повратне информације препозна свој глас и напредак у савладавању нове вештине. Компјутерски програм попут неког електрокардиограма објективно приказује квалитет успостављеног гласа и говора. У испитивању користимо оригинални стандардизован текст ЗДРАВО МАРКО ! (Слика 2 и 3 ).

Стандардизован текст коришћен у компјутерској анализи говора (преузето из Јовичић, Совиљ, Кашић- 2004)

 

Здраво Марко! Дођи! Хоћу да ти испричам шта се догодило данас! Чекајући Петра на станици, видех једног старијег човека како носи букет цвећа. На глави је имао шешир. Прелазио је улицу наспрам оне тек реновиране бурегџинице. Замисли, баш у том тренутку је дунуо врло јак ветар па му је шешир полетео с главе. Он је, да би задржао шешир, раширио руке и испустио цвеће које је ветар разнео по улици. Док се сагињао, умало га не згази Љубин «Форд»!

 

          Поставља се питање шта са пацијентима који имају доказане метастазе, или пацијенти којима је агресивни развој болести на располагању оставио једино симптоматско лечење. Обично се ради о метастазама на плућима или лимфном систему врата. Има пацијената који су започели рехабилитациони процес пре испољавања метастатске болести, па у току рехабилитације констатујемо појаву метастаза. Јасно је да не смемо занемарити основни медицински принцип да рехабилитацију започињемо када се потпуно заврши онколошко лечење. Ипак приступ треба индивидуално прилагодити, не треба

одлагати рехабилитацију пацијената који су мотивисани. Није искључено да ће побољшање квалитета живота успостављањем гласа и

говора, битно олакшати и побољшати ефекат планираног лечења метастатске болести. Пацијентима који нису довољно мотивисани треба пружити охрабрење и подршку у смислу планирања рехабилитације после завршеног лечења метастатске болести.

 

 

 

Проблем о коме се не говори довољно, јесте и угроженост чланова рехабилитационог тима. Логопед- терапеут је свакодневно у дужем временском периоду изложен непосредном и вишеминутном контакту са пацијентима који болују од малигне болести, болести чији узрок још није откривен. Шта тек рећи на неистражен утицај примењене радиохемотерапијске дозе код ових пацијената на околину. Време је да и у нашој средини буде регулисана заштита особља које долази у контакт са овим пацијентима. Минимум заштите је обавезна употреба дозиметра, као и редовни систематски прегледи на могуће последице изложености особља дејству примењене радиохемотерапије.

 

Рехабилитација

 

          Огроман уложени труд пада у воду оног тренутка када пацијент у у установи у којој се лечи наиђе на запосленог који својим мирисом, изгледом и понашањем одаје особу зависника од никотина. Поред основног услова, да је непушач, од члана рехабилитационог тима се очекује да поседује следеће особине:

• Способност прецизне, адекватне и искрене комуникације.
• Одсуство и најмањег осећаја непријатности у непосредном контакту са пацијентом који има трахеостому.
• Способност самосталног успостављања езофагусног гласа и говора
• Ведар и оптимистичан приступ животним проблемима.
• Спремност на континуирано усвајање знања и усавршавање.
• Способност квалитетне едукације свих заинтересованих.

 

          Уколико лекар који поставља дијагнозу, хирург и говорни терапеут нису иста особа, што је најчешћи случај, пацијент у сваком тренутку мора имати утисак да се ради о добро уиграном тиму, свакодневно се уверавајући у искрену и координисану сарадњу чланова тима, да примети непрестану бригу коју чланови тима испољавају према њему.

          У току хируршког поступка, важна етапа је адекватно формирање неофаринксног ушћа, односно фарингоезофагусног сегмента. Адаптација и релаксација слузничних набора уз очување мишићних структура битно олакшава успостављање новог генератора гласа, који се онда дејством одређене количине ваздуха из проксималног дела једњака, лако уобличи у разумљив говор, дејством артикулационих шупљина. Корисна је и међусобна консултација фонијатра и онкохирурга где преглед видео снимка вибрација фарингоезофагусног сегмента помаже хирургу у планирању реконструктивне фазе током оперативног захвата (Филм).

          Основна чињеница коју сваки пацијент мора да усвоји јесте да је мозак, односно централни нервни систем, главни орган гласа. Сваки члан тима у сваком тренутку користи прилику да подсети пацијента да се глас ствара у мозгу и да за разумљив глас и говор није потребно присуство ларинкса. Уколико пацијент пре почне да размишља на овај начин, утолико је рехабилитација успешнија (Слика 4).

          Важно је препознати у пацијентовом окружењу особу која ће пружити кључну подршку и тој особи омогућити да учествује у сваком сегменту рехабилитационог поступка. То не мора бити  обавезно члан најуже породице.

          Саставни део рехабилитационог поступка је рехабилитација моторике, гутања, чула мириса, као и слуха.

         

          Коначно, неопходно је редовно праћење пацијентовог општег стања и контрола функционисања свих органских система, посебно благовремено препознавање евентуалних метаболичких поремећаја (дијабетес , уремија ) који могу битно погоршати функционалност слузнице трахеобронхалног стабла.

 

Поред чињеница наведених у Брошури ШТА ТРЕБА ДА ЗНАТЕ О РАКУ ГРЛА ? која је такође доступна на овом сајту, пацијенту посебно треба истаћи неколико важних напомена:

• Заштита трахеостоме ( уклико не постоји заштитно дугме са филтером, онда бар навлажена завесица) служи да ваздух који улази у плућа буде адекватно загрејан, овлажен и очишћен, али и спречава прекомерно испаравање издахнутог ваздуха и губитак течности. Завесица такође штити од упадања прашине, страних тела и инсеката у трахеобронхално стабло. Уколико ваздух незагрејан, неочишћен и неовлажен улази у плућа, стварају се услови за формирање такозваних крусти, што може довести до фаталног исхода.
• Веома је важно научити пацијента редовној јутарњој и вечерњој тоалети трахеобронхалног стабла. На чистом ваздуху, макар поред отвореног простора, неопходно је дубоко дисање и ефикасно искашљавање. Пракса је показала да многи људи, још од малих ногу, не знају или не могу да избаце нагомилани секрет из горњих и доњих дисајних путева. Тако нажалост и ларингектромисани пацијенти, којима се на тај начин   задржава секрет у трахеобронхалном стаблу, уз опасност развоја озбиљне инфекције.
• Пресудно је важно довољно узимање течности, то је 6 до 8 чаша воде дневно. Нагласити пацијенту да узимање супе, млека, чаја, кафе и сокова није довољно, на све то треба додати поменуту количину чисте воде која представља најбоље средство за искашљавање.
• Замена каниле је углавном препуштена пацијентима или њиховој родбини. Не улазећи у оправданост овакве праксе, важно је истаћи неопходност стерилне и атрауматске замене каниле. Пракса је показала да има довољно простора за континуирану обуку у овом сегменту, посебно у домену побољшања параметара опште хигијене.
• Одсуство ослонца у глотису при напињању , представља узрок отежаном пражњењу црева, што се може поправити адекватном исхраном. Техника гутања ваздуха може утицати на појачан метеоризам.

          Све наведено могуће је остварити само у једном високо организованом и специјализованом центру ( Центар за лечење поремећаја комуникације) у коме сваки члан има јасно дефинисану улогу. Такав центар подразумева и смештај пацијената који због удаљености места становања нису у могућности да похађају свакодневно вежбе у склопу  амбулантног  третмана. За ларингектомисане пацијенте психолошки је неприхватљив повратак у болницу и услове у којима су били током лечења.

          За адекватан смештај пацијенти могу да се обрате и Удружењу ларингектомисаних пацијената. У Удружењу, пацијенти, поред ефекта међусобне комуникације, размењују искуства о болести, избору најбољег начина рехабилитације, решавању породичних, професионалних и социјалних проблема, информишу једни друге о свим појединостима у вези са побољшањем акта гутања и негом трахеостоме .

          Међу пацијентима треба препознати људе спремне за акцију и лидере, уз понуду за ангажовање у руковођењу и оперативним пословима Удружења ларингектомисаних пацијената. Искористити сваки тренутак који може допринети да јачи помогне слабијем, како би и они са мање енергије, безвољни, добили подстицај за активније учешће у рехабилитацији. У своме раду Удружење сарађује са :

• Индустријом помагала ( трахеално дугме са филтером, заштитне завесице , заштита приликом туширања и пливања и слично)
• Туристичким опрганизацијама и угоститељима  ( боравак у бањско климатским условима, смештај, сарадња са другим удружењима)
• Модном индустријом ( адекватне кошуље, шалови и кравате)

Закључак

            Мултидисциплинарни приступ у рехабилитацији ларингектомисаног пацијента основни је предуслов успешног овладавања езофагусним гласом и говором. Добро обучено и посвећено особље представља мотивациони ослонац за обесхрабреног пацијента.

          Центар за лечење поремећаја комуникације и Удружење ларингектомисаних пацијената јесу неопходни административни и организациони минимум у једној уређеној заједници.

          Примена савремене технологије даје објективни приказ резултата примењене рехабилитације, што у нашим условима износи 84% успешног усвајања езофагусног гласа и говора. Основни циљ је да ларингектомисани пацијент буде потпуно реинтегрисан у породични, професионални и социјални миље.

          У садашњем тренутку развоја медицинске струке и науке, ларингектомисаним пацијентима на располагању су три основна метода успостављања гласа и говора. У последњих 20 година примат је преузела метода вокалне протезе која се имплантира на месту артефицијалне трахеоезофагусне фистуле. Метода учења природног езофагусног гласа и говора још увек је први метод који терапеут предлаже пацијентима, у многим, првенствено европским земљама, по правилу тамо где је развијена фонијатријска мрежа. Чини се да је такозвани електроларинкс донекле изгубио привлачност како за лекаре тако и за пацијенте.

          Имајући у виду да је мозак главни орган гласа и говора, уз невероватни замах развоја дигиталне технологије, логично је очекивати у блиској будућности све ширу примену такозваних читача мисли, где се енергија мисли претвара у звучни сигнал.

          Паралелно са тим процесом, чини се све ближом могућност трансплантације ларинкса, поготово у светлу имплантационе примене матичних ћелија.

 

 

Литература

1. Bien S., Rinaldo A., Silver C.E.., et al.  History of Voice Rehabilitation Following Laryngectomy. The Laryngoscope, 2008; 118 (3): 453- 8
2. Ferlito A., Rinaldo A. The future of the TNM staging system in laryngeal cancer- time for debate?  Eur Arch Otyorhinolaryngol, 2008; 265: 1441- 3
3. Ramroth H., Dietz A., Becher H. Environmental tobacco smoke and laryngeal cancer: results from a population- based case- control study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008; 265: 1367 1371
4. Boscolo- Rizzo P., Marchiori C., Gava A., et al. The impact of radiotherapy and GERD on in situ lifetime of indwelling voice prostheses. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008; 265: 791- 6
5. Tićac B., Tićac R., Rukavina T., et al. Microbial colonization of tracheoesophageal voice prosthese ( Provvox2) following total laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 1579- 1586
6. Boscolo- Rizzo P., Zanetti F., Carpene S., et al. Long- term results with tracheoesophageal voice prosthesis: primary versus secondary TEP. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008; 265: 73- 77
7. Bozec A., Poissonnet G., Chamorey E., et al. Results of vocal rehabilitation using tracheoesophageal voice prosthesis after total laryngectomy and their predictive factors. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 751- 8
8. Mobashir M.K., Basha W.M., Mohamed A.E.R.S., et al. Management of persistent tracheoesophageal puncture. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014; 271: 379- 83
9. Hancock K.L., Lawson N.R., Ward E.C. Device life of the Provox Vega voice prosthesis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013; 270: 1447- 53
10. Jepsen M.C. Gurushanthaiah D., Roy N., et al. Voice, Speech, and Swallowing Outcomes in Laser- Treated Laryngeal Cancer. The Laryngoscope, 2003; 113: 923- 8
11. Galant C., Lagier A., Vercasson C., et al. A pilot study about speech changes after partial Tucker laryngectomy: the reduction of regressive voicing assimilation. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015; 272: 3843-9 
12. Sven H., Calis A.B., Turgut S. A Randomized Controlled Trial of Early Oral Feeding in Laryngectomized Patients. The Laryngoscope, 2003; 113: 1076- 9
13. Damrose E.J. A simple method to alleviate aspiration in the near- total laryngectomy patient. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009; 266: 759-61
14. Marszalek S., Zebrik- Stopa A., Krasny J., et al. Estimation of influence of myofascial release techniques on esophageal pressure in patients after total laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009; 266: 1305- 8
15. Hiss S., Postma G.N. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. The Laryngoscope, 2003; 113: 1386- 93
16. Jacobi I., van der Molen L., Huiskens H., et al. Voice and speech outcomes of chemoradiation for advanced head and neck cancer: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 1495- 1505
17. Keerweer S., de Wilt J.H.W., Sewnaik A., et al. Early and long- term morbidity after total laryngopharyngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 1437- 1444
18. Papadas T.A., Alexopoulos E.C., Mallis A., et al. Survival after laryngectomy: a review of 133 patients with laryngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 1095- 1101
19. Ozawa K., Fujimoto Y., Nakashima T. Changes in larungeal sensation evaluated with a new method before and after radiotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 811- 16
20. Danker H., Wollbruck D., Singer S., et al. Social withdrawal after laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 593- 600
21. Bussian C., Wollbruck D., Danker H., et al. Mental health after laryngectomy and partial laryngectomy: a comparative study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 261- 6
22. Babin E., Blanchard D., Hitier M. Management of total laryngectomy patients over time: from the consultation announcing the diagnosis to long term follow- up. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011; 268: 1407- 19 
23. De Virgilio A., Greco A., Gallo A., et al. Tracheostomal stenosis clinical risk factors in patients who have undergone total laryngectomy and adjuvant radiotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013; 270: 3187- 9 
24. Tedla M., Valach M., Carrau L.R., et al. Impact of radiotherapy on laryngeal instrinsic muscles. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012; 269: 953- 8 
25. Rogers S.N., Hogg E..S., Cheung W.K.A., et al. –What will I be like- after my diagnosis of head an neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015; 272: 2463- 72
26. Kucuk H., Kurnaz S.C., Kutlar G. Treatment expectations and quality of life outcomes of patients with laryngeal cancer based on different tretament methods. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015; 272: 1245-50
27. Kihe C., Tuncel U., Comert E., et al. The effect of radiotherapy on mucociliary clearance in patients with laryngeal and nasopharyngeal cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015; 272: 1517-20
28. Bien S., Okla S. van As/ Brooks J.C., et al. The effect of a Heat and Moisture Exchanger (Provox HME) on pulmonary protection after total laryngectomy: a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010; 267: 429- 35
29. Ugur S.S., Yuksel S., Coskun B.U., et al. Does lack of glottic closure affect quality of life as a cause of constipation in laryngectomized patients ? Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013; 270: 629- 34
30. Mastronikolis S.N., Remacle M., Kiagiadaki D., et al. Medialization thyroplasty for voice restoration after transoral cordectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013; 270: 2071-78
31. Bertino G., Degiorgi G., Tinelli C., et al. CO2 laser cordectomy for T1-T2 glottic cancer: oncological and functional long- term results. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015; 272: 2389- 95 
32. Remmelts A.J., Hoebers F.J.P., Klop W.M.C., et al. Evaluation of lasersurgery and radiotherapy as treatment modalities in early stage laryngeal carcinoma: tumour outcome and quality of voice. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013; 270: 2079- 87

     33.  Oloffson J. Multidisciplinary team a prerequisite in the management     of head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009 ; 266 (2): 159- 60

    34. Hollenbeak C.S., Stack B.S. Daley S.M., et al. Using comorbidity        indexes to predict costs for head and neck cancers. Arch Otolaryngol          Head and Neck Surg, 2007; 133: 24-7